Ville de Cébazat

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8 bis cours des Perches 63118 CÉBAZAT
Tél : 04 73 16 30 30
Fax : 04 73 16 30 29

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Demande de prêt du mini-bus

Demande de prêt du mini-bus

A remplir au minimum 1 mois avant la date de déplacement prévue

Renseignements association

Nom et Prénom du Responsable [Obligatoire] : ?

Fonction [Obligatoire] :

Nom de l’association [Obligatoire] :

Adresse complète [Obligatoire] :

Adresse courriel [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Déplacement

Objet et destination du déplacement [Obligatoire] :

Date du déplacement [Obligatoire] :

Heure du départ du déplacement [Obligatoire] :

Date de retour du déplacement :

Heure de retour du déplacement :

Véhicule demandé : EXPERT TRAVELLER FG-133-DF (mini-bus)

Rappel : Le mini-bus est utilisé prioritairement aux services du lundi au jeudi. NB : fournir les documents suivants : -* photocopie du permis de conduire du conducteur -* attestation d’assurance de responsabilité civile mentionnant la couverture des déplacements et les voyages nécessaires à la pratique des activités -* un chèque de caution de 500 € à l’ordre du Trésor public

Conducteur (s)

Nom et Prénom du conducteur [Obligatoire] :

N° de permis du conducteur [Obligatoire] : ?

Date de délivrance du permis de conduire du conducteur [Obligatoire] :

Consentement [Obligatoire] :

J’accepte que mes données soient traitées informatiquement comme indiqué sur ce formulaire.

Nom et prénom du conducteur 2 :

N° de permis du conducteur 2 :

Date de délivrance du permis de conduire du conducteur 2 :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de Cébazat afin de traiter les demandes de réservation de salles des associations de la Ville. Ces données sont conservées pendant 3 ans.

Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : mairie.service-associations chez cebazat.fr ou cnil chez cebazat.fr

Nous vous informons de l’existence de la liste d’opposition au démarchage téléphonique « Bloctel », sur laquelle vous pouvez vous inscrire : https://conso.bloctel.fr/